Habitualmente los teóricos que abordan el estudio de los fundamentos y orígenes del Estado de Bienestar inician sus investigaciones en la segunda mitad del siglo XIX.  Desde su perspectiva el Estado benefactor aparece como resultado de la transformación y desarrollo del Estado Liberal decimonónico, y marca el inicio de políticas asistenciales y de protección social, entre ellas a la salud. Sin embargo es posible que en el momento de considerar las complejas relaciones entre salud y bienestar el punto de arranque deba modificarse, y ya no sólo orientar la mirada hacia el fenómeno estatal sino también hacer un alto en las actividades destinadas a combatir la enfermedad. El instante elegido debe resultar adecuado para que ambos puntos de vista sean compatibles y las explicaciones que se ensayen puedan complementarse de manera óptima. De acuerdo con ello, creemos que un desplazamiento del análisis hacia la segunda mitad del siglo XVIII  y, en consecuencia, un repaso de los valores surgidos con la Ilustración  pueden permitirnos dar cuenta más acabada de las vinculaciones entre felicidad, bienestar y salud.

En el presente estudio pretendemos mostrar a) que un cambio en las mentalidades producido en el Siglo de las Luces sienta las bases de una nueva articulación entre la salud y el bienestar, que el orden político de siglos posteriores instrumentará en sus planes de gobierno; b) que el discurso médico medicalizó posteriormente esas nociones, y aún colaboró en el proceso de su estatización; c) que la medicina científica positiva consiguió ser gestionada desde el Estado y, en su flamante papel de institución de control social, enunció su programa utópico; y d) que la crisis del Estado de Bienestar dejó al descubierto una crisis equivalente en el terreno de las utopías médicas, permitiendo así fuertes cuestionamientos de las políticas sociales apelando a las nociones de equidad y de racionalidad.
 

La utopía ilustrada

A lo largo del Siglo de las Luces una serie de monarcas europeos -Carlos III de España, José II de Austria, Catalina II de Rusia, Federico II de Prusia, etc- iniciaron reformas en sus reinos echando mano al ideario iluminista. Estos déspotas ilustrados introdujeron en sus políticas de gobierno elementos propios del discurso de los philosophes franceses en relación con el porvenir de la Humanidad y especialmente sobre el tema de la felicidad. Este tópico es fácilmente reconocible en sus programas políticos y se destaca con claridad una intención de mejorar la suerte de sus súbditos por medio de las acciones de gobierno. Para el hombre ilustrado -y estos monarcas lo eran- la felicidad era un fin hacia el cual tendían todos los actos de un individuo sensato, un derecho inalienable y terreno, por oposición a la felicidad eterna prometida por los estratos eclesiales. Este valor sin embargo escondía cierta complejidad porque se relacionaba en forma directa con una serie de bienes determinados tales como la vida, la propiedad, la comodidad, la abundancia, la convivencia, etc.

Los pensadores de la época reclamaron con insistencia a los gobiernos que se dispusieran medidas públicas que facilitaran el logro de ese bienestar individual y colectivo, dado que todo hombre estaba destinado por naturaleza a alcanzarlo. Aquellos mandatarios que optaran por desoír estas apelaciones racionales se condenaban a gobernar contra natura o, en otros términos, a orientar sus planes de gobierno en sentido equivocado. No tardó mucho en comprenderse que también la salud era un ingrediente fundamental de la felicidad;  por tanto los ilustrados decidieron de igual manera exigir su promoción y protección.

Los monarcas del setecientos se hicieron rápidamente eco de estos pedidos aunque su compromiso respondía a razones de índole diversa. Por un lado puede sospecharse que compartían el mismo ideal de felicidad terrena que sus súbditos pero, desde otro punto de vista, observamos que el tema de la salud fue por ellos subsumido dentro de un análisis más amplio y puesto en relación con los intereses económicos de la nación.  Fueren cuales fueren los motivos, lo cierto es que todos los Estados progresistas de la época emprendieron acciones en el área de la salud pública para dicha de sus gobernados.

Resumiendo entonces, encontramos que la vinculación entre felicidad, bienestar y salud fue establecida primeramente por filósofos e intelectuales y se exportó luego al plano político. La incorporación de estas nociones al discurso médico tardó más tiempo en concretarse, pero lo hizo a través de las obras de Policía Médica, en las cuales se destacaba particularmente la importancia de la salud pública y su vinculación con la prosperidad de la población, "base principal del poder y la felicidad de los imperios".  La corporación médica reclamó para sí mayores parcelas de actuación social al ofrecerse como cuidadora celosa de todos aquellos aspectos relacionados con la salud, la higiene y las leyes. Este sector entrevió con rapidez el valor estratégico que revestía la articulación filosófico-política examinada, en un momento en que la medicina cobraba mayor fundamentación científica de la mano de investigadores alemanes y franceses. Su programa de acción era ambicioso: si les era posible efectuar una medicalización  de las nociones de felicidad y bienestar conviertiéndolas en un asunto médico-sanitario, su inclusión corporativa dentro del nuevo modelo de sociedad que se estaba gestando estaría garantizado. De igual modo ellos operarían a la manera de expertos en un proceso de estatización de tales nociones, incidiendo con su saber en las políticas de gobierno y enrolando bajo sus órdenes a distintas clases de prácticos, barberos, comadronas, etc.  En este sentido el Antiguo Régimen no se presentaba a los médicos como una estructura deseable, pues dejaba la previsión social en manos de tres instancias que no les permitían gran ingerencia profesional: los grupos primarios (en especial la familia), la beneficencia pública y privada, y distintas instituciones de caracter gremial (cofradías, sociedades de socorros mutuos).

A lo largo del siglo XIX entonces y gracias a la participación del gobierno central, distintas instituciones y organismos de previsión ya existentes pasaron a formar parte del aparato estatal, y aún se crearon nuevas instancias con idéntico fin. Sin embargo esta primera intervención no supuso todavía un cambio en el modelo de Estado liberal-benefactor. La sustitución de este régimen por un modelo de Estado contributivo-asegurador (Estado de Bienestar) sólo se producirá merced a una serie de factores desencadenantes, a saber:
a) El desarrollo de la Revolución Industrial. El impacto de la Revolución Industrial sobre las redes de previsión social anteriores (la familia, los gremios...) fue devastador. Asimismo otros fenómenos inéditos tales como el aumento progresivo del número de ancianos,  la creciente inseguridad laboral derivada de la división del trabajo y las enormes columnas de personas incapacitadas para desempeñarse en una función que requería cada vez de mayores aptitudes, generó una pérdida de cohesión social que se imponía reparar.
b) La consolidación de un modelo económico neocapitalista. De la mano de John Keynes la intervención estatal en el área económica adquirió carta de ciudadanía. Se buscaba mantener de esta manera unas cifras adecuadas de empleo incidiendo en forma activa en el juego de la oferta y la demanda, organizando un férreo sistema impositivo e invirtiendo en gasto público.  La  doctrina keynesiana modificaba además la concepción clásica del ahorro como motor económico básico en favor de un consumo convenientemente dirigido y fomentado, razón por la cual se sugería crear un sistema de seguridad social adecuado que liberara al trabajador de preocupaciones tales como el desempleo, la enfermedad o el retiro. Se pensaba que el excedente ahorrado por cada uno de ellos para afrontar esas situaciones difíciles se incorporaría entonces con rapidez al flujo del consumo.
c) El cambio en la consideración de la pobreza. Durante los primeros años de la Revolución Industrial la pobreza fue entendida como un castigo merecido a la molicie o la incompetencia. Subsidiar a enfermos, viejos o desempleados ressultaba entonces una interferencia inadecuada en el mecanismo del libre mercado. Más tarde sin embargo, a medida que la riqueza permitió solventar las necesidades elementales de los menos favorecidos, dejó de culpabilizarse a los desempleados, a los fracasados y los vagos porque la desigualdad de oportunidades se hizo evidente. La caridad se tornó por tanto un sistema reparador inadecuado y se lo reemplazó por conceptos solidarios de equidad y justicia social.
d) El deseo de reducir los conflictos sociales. Los reclamos revolucionarios que sacudieron a los países capitalistas occidentales desde 1848 hasta la Segunda Gran Guerra pusieron en marcha una batería de medidas gubernamentales mitigadoras, tendientes a contener socialmente las demandas ciudadanas.

Como consecuencia de los factores anteriormente enunciados surge, pues, el Estado de Bienestar como modelo social que los distintos países capitalistas liberales adoptan cuando reconocen abiertamente su responsabilidad indeclinable frente a diversas demandas populares.  Este compromiso revistió un caracter universal, esto es afectó a todos los grupos de renta sin excepción, pues primaba la convicción de que el bienestar de los ciudadanos era una cuestión estatal de suma importancia que no debía dejarse librada a la iniciativa privada. Este activo papel dentro del juego económico se expresó fundamentalmente en dos líneas de acción: a) en el logro del pleno empleo o, al menos de una alta tasa de ocupación laboral, así como también de unos niveles mínimos de renta; y b) en la provisión pública de una serie de servicios considerados esenciales para el sostenimiento de un nivel mínimo de vida, en especial en los campos de la educación, la vivienda, las pensiones, las ayudas familiares y la asistencia sanitaria.

Ahora bien, en este último terreno la instrumentación política de la articulación felicidad-bienestar-salud le permitió a la medicina positiva, gestionada ahora desde el Estado, desarrollar ciertas expectativas y formular ciertas promesas. Estas, dada su desmesura, bien podrían catalogarse como utopías o mitologías médicas  pues apuntaban a la erradicación final de la enfermedad, al triunfo definitivo sobre la muerte, a la prevención de las patologías más severas, a la eliminación radical del sufrimiento y del dolor, y un largo etcétera. Este programa, que mucho le debe a la Idéologie francesa y a la Naturphilosophie alemana, que se arrogó el conocimiento completo y exclusivo del hombre físico y moral y aún pretendió organizar la sociedad sobre bases fisiológicas,  ha conducido a una creciente medicalización y estatización de la vida de los individuos.  Para decirlo con palabras de Michel Foucault: "Se observa en el decenio de 1940-1950 la formulación de un nuevo derecho, una nueva moral, una nueva economía, una nueva política del cuerpo (...) Desde entonces, el cuerpo del individuo se convierte en uno de los objetivos principales de la intervención del Estado, uno de los grandes objetos de los que el propio Estado debe hacerse cargo".  Durante este período las ciencias médicas consiguen incorporar en su discurso progresista los ecos de las tradicionales instituciones de control social (la religión, el derecho), invistiéndose así de un poder autoritario con funciones normalizadoras que le permite ir "más allá de las demandas del enfermo y de la existencia de enfermedades".  El reinado científico había comenzado.
 

El cuestionamiento público

Hubo que esperar varios años para que el mencionado programa comenzara a mostrar signos inequívocos de debilidad. Por un lado, la crisis energética y fiscal que se abatieron sobre el estado de Bienestar marcaron el ocaso de las propuestas económicas keynesianas, amenazadas ya por contradicciones de índole interna.  Por otro, la creciente globalización hizo sentir su influjo y forzó a un proceso de desmantelamiento relativo para volver a instaurar cierta disciplina dentro de los mercados laborales.  Países en los cuales el Estado de Bienestar alcanzó apenas un incipiente desarrollo vivieron un proceso aún más crítico que el de los estados centrales, pues un conjunto de dificultades antiguas -pero escasamente percibidas por la sociedad civil- salieron con la crisis definitivamente a la luz. En estos casos los tímidos intentos por alcanzar efectos redistributivos de alguna envergadura fueron eclipsados rápidamente por una manifiesta incapacidad estatal para satisfacer necesidades mínimas. El peso de la deuda externa y la incapacidad para recaudar son otros ingredientes que han de sumarse a este panorama presidido por una creciente deslegitimación política e institucional.  Estos cuestionamientos de fondo alcanzaron también al sector salud, pues los beneficios que se derivarían de las políticas sociales vinculadas con el cuerpo y el bienestar jamás se hicieron efectivos, a pesar de las frecuentes promesas hechas por la corporación médico-estatal.

Como resultado positivo de esas políticas implementadas por el Estado de Bienestar en el sector, han de destacarse muy especialmente la notable expansión de la cobertura y el acceso menos restringido al consumo de bienes y servicios médicos para distintas capas poblacionales. Estos logros -si bien discretos en comparación conm las proclamas del utopismo científico- no han podido evitar conflictos y cuestionamientos radicales ligados a la equidad y a la racionalidad.

Estos dos términos, equidad y racionalidad, pueden servir como ejes para realizar un análisis de los reclamos en estudio tomando como ejemplo a la Argentina, de tal manera que puedan vincularse con la equidad tres aspectos fundamentales: la exclusión, la estratificación y la regresividad en la financiación de las políticas sociales; y con la racionalidad a la fragmentación institucional y la lógica de los modelos prevalentes.  En otros términos, se ha llamado la atención sobre la existencia de un significativo sector poblacional que se encuentra imposibilitado de acceder a los programas inmplementados desde el Estado (sea por diferencias territoriales, culturales, etc); y sobre las desigualdades en el monto y calidad de los beneficios que reciben aquellos ciudadanos que se hallan efectivamente cubiertos.  Esta fuerte estratificación se correlaciona con la estructura de ingresos que rige en la sociedad, pero no resulta extraño, además, descubrir que los intereses de los presuntos beneficiarios acaben siendo por arte de biribirloque la docencia y la investigación biomédicas -invocadas de manera explícita por el cuerpo profesional- antes que la prevención, la cura y el cuidado. Por otro lado se ha señalado que la tensión financiera a que se encuentra sometida la política social encaminada al sector se debe a la necesidad de satisfacer demandas sociales crecientes de una ciudadanía ilustrada, y a la dificultad estatal para obtener recursos por vía impositiva.

Ahora bien, pareciera que ambas explicaciones desdeñan la importancia de las demostraciones simbólicas del poder humano sobre los mecanismos de la vida. Estas apuestas han devenido irresistibles hasta el punto de convertir a ciertas prácticas específicas y de validez limitada en procedimientos rutinarios e indiscriminados, aplicables a todo enfermo y en cualquier circunstancia.  De estas intervenciones desenfrenadas, que poco a poco causan un aumento significativo en los costos, se derivan efectos perjudiciales y una complejización innecesaria de la atención médica. En estrecha conexión con ello aparece una nueva dificultad, que adopta con frecuencia el ropaje de la crítica: si la utilización apropiada de los recursos disponibles se ha convertido en problema, también la tarea de distribuir con justicia esos recursos queda en entredicho, pues no puede pretenderse que la proliferación de estudios diagnósticos y "preventivos" aplicados en forma rutinaria y mecánica a poblaciones sanas sea una empresa distributivamente racional ni éticamente deseable. Se impone reconocer los efectos iatrogénicos derivados de esta medicalización de la vida: la asistencia profesional e institucional de la salud ha generado una dependencia inhabilitante en los usuarios, promovido necesidades ficticias, disminuido los niveles de tolerancia al sufrimiento y al malestar, desintegrado toda posibilidad de ejercer un cuidado responsable de sí. Como consecuencia la salud es hoy un ideal cada vez más lejano, toda vez que se desnaturalizan de antemano situaciones clínicas de absoluta normalidad.

Los análisis ligados al concepto de racionalidad destacan por su parte el pobre influjo positivo que el gasto social evidencia en el sector salud. La oferta altamente diversificada y atomizada de instituciones prestatarias de servicios de salud es sin duda una de las causantes, ya que cada instancia pública, privada o de la seguridad social (Obras Sociales) funciona con un alto grado de independencia y sin responder a planificación alguna que oriente su desempeño hacia metas nacionales en materia sanitaria con vistas a optimizar los recursos existentes. La ausencia de coherencia interinstitucional genera zonas geográficas con una alta concentración de servicios y zonas virtualmente desprotegidas, sin que medie coordinación, regulación o supervisión alguna.

Los modelos prevalentes -en cualquier caso otro de los componentes de la noción de racionalidad estudiada- apuntan sin excepción a lidiar contra la patología, entendiendo este término en un amplio sentido. Ocurre que distintas prácticas biomédicas han conseguido extender sus márgenes de aplicación y someter bajo su órbita a una serie de fenómenos que no se hallan inicialmente adscriptos a la enfermedad.  Este incremento de la actividad médica permite definir a un gran número de situaciones como enfermedad, y a un gran número de personas como pacientes potenciales en razón de su edad o sus costumbres. De la misma manera en que muchas culturas han ritualizado el pasaje de los individuos por distinatas etapas vitales, nuestro occidente en los últimos decenios se ha sentido inclinado a intervenir médicamente sobre cada una de ellas. Y así, entonces, las embarazadas y las parturientas, las puérperas y los neonatos, los infantes y los adolescentes, los ancianos, las menopáusicas y los murientes, por el solo hecho de estar atravesando una etapa especial de sus vidas y en atención a unos riesgos presumibles que se les han pronosticado, se encuentran sometidos de manera permanente a un tutelaje científico particular. Ya los expertos no se conforman con reparar lo dañado y reforzar los procesos naturales, con prevenir degeneramientos y evitar secuelas: ha sonado para ellos la hora de modelar y transformar la naturaleza humana, dándole crédito a los sueños de la razón. Por lo demás las acciones destinadas a la educación para la salud, a la prevención y a la mejora del medio ambiente, no alcanzan gran predicamento dentro de una comunidad ya medicalizada y de una población profesional con sobreabundancia de galenos y altísimo grado de especialización, subespecialización e hiperespecialización.

Con este breve recorrido hemos pretendido poner en evidencia los efectos derivados de una medicalización progresiva de la vida que se llevó a cabo dentro de los Estados de Bienestar. Como resultado final de este proceso se ha señalado el fuerte componente ideológico que lo acompaña y pone en crisis no tanto a la medicina propiamente dicha sino a las utopías médicas y a las políticas sociales vinculadas con ellas en un pasado próximo. Si se pretende superar tal limitación la reformulación ha de alcanzar varias dimensiones entre las que se inscriben la humanización de lo humano, la naturalización de lo natural y la desmedicalización de la normalidad. Sin embargo la década de los '80 nos ha familiarizado con apelaciones a la descentralización, a la focalización y a la privatización como herramientas técnicas visibles de un pensar calculador orientado a disolver cualquier inconveniente en materia de política social sanitaria,  olvidando que la herida es aún mucho más honda. Entre nosotros, hoy, el cuestionamiento último a la racionalidad en el sector salud se dirige a la operatoria del propio orden médico; a sus promesas incumplidas e incumplibles, nacidas al abrigo de una ideología triunfalista; y a la triple sustracción que la biomedicina en su conjunto realiza sobre el hombre,  separándolo de sí mismo, de los demás y del mundo que lo rodea para entronizar un saber residual de caracter meramente anatómico y fisiológico.